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MEDICAL

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  •  Penicillin
  •  Sulfa
  •  Tetracycline
  •  Latex
  •  Codeine or other narcotic
  •  Aspirin
  •  Erythromycin
  •  Other

8. Do you have, or have you had any of the following:

  •  Yes
  •  No
  •  Yes
  •  No
  •  Yes
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  •  Yes
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Patient Registration Form Dental History

DENTAL

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  •  Slightly
  •  Moderately
  •  Severely
  •  Bad Breath
  •  Loosening of Teeth
  •  Receding Gums
  •  Cold Sores
  •  TMJ (Temporomandibular joint) Disorder
  •  Headaches
  •  Pain in Jaw Joints
  •  Bleeding Gums
  •  Difficulty Swallowing
  •  Sweets
  •  Temperature
  •  Night
  •  Day
  •  Night
  •  Day
  •  Pop
  •  Lock
  •  Hurt
  •  Injury
  •  Oral Surgery
  •  Orthodontics
  •  Periodontics
  •  Yes
  •  No
  •  Nitrous Oxide
  •  Drugs
  •  Or

To the best of my knowledge, all of the preceding answers are true and correct. If I ever have any change in my health or if my medications change, I will, without fail, inform the doctor at my next appointment.

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  •  Cash or Check
  •  Credit Card
  •  Monthly Financing

I understand and accept responsibility for all dental services provided.

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