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Formulario de Admision del Paciente

Harmony Dental Arts

1066 Clifton Ave, Clifton,
Clifton Ave, NJ 07013
(973) 777-2731

Detalles del Paciente( * mandatory to fill )
Informacion del contacto( * mandatory to fill )
Informacion del Empleador( * mandatory to fill )
Seguro Dental Primario( * mandatory to fill )
Seguro Dental Secundario( * mandatory to fill )
Historia Medica y Dental( * mandatory to fill )
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Yes
  •  No
  •  Si
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  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
Historia Medica y Dental( * mandatory to fill )
  •  3 (+) por dia
  •  Dos veces al dia
  •  Una vez al dia
  •  Semanal
  •  Raramente
  •  1 (+) por día
  •  2 - 6 semanales
  •  1 - 6 mensuales
  •  Raramente
  •  Nunca

Marque cualquiera de los siguientes para indicar Si en respuesta a la pregunta:

  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
Detalles del seguro primario( * mandatory to fill )
Politica financiera( * mandatory to fill )

* Aceptaremos la asignacion de sus beneficios de seguro en el momento de su (s) visita (s). Sin embargo, requerimos su copago y deducible al momento del servicio. Ademas, se le facturara cualquier monto que su seguro indique que no es dentalmente necesario y / o que no esta cubierto por su contrato. El seguro no es un sustituto del pago. Algunas companias pagan asignaciones fijas para ciertos procedimientos, y otras pagan un porcentaje del cargo. Es su responsabilidad pagar cualquier deducible, coseguro o cualquier otro saldo que su compania de seguros determine que es su responsabilidad. Si los pagos se retrasan 30 dias o mas, lo hara

* El adulto que acompana a un menor y el paciente (o tutor del menor) es responsable del pago. Para menores no acompanados, el tratamiento que no sea de emergencia

* En caso de reprogramar o cancelar citas, se requiere un mínimo de 24 horas para evitar una tarifa de $ 75 a menos que sea una verdadera emergencia.

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HIPAA( * mandatory to fill )

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) proporciona salvaguardas para proteger su privacidad. La implementacion de los requisitos de HIPAA comenzo oficialmente el 14 de abril de 2003. Muchas de las politicas han sido nuestra practica durante anos. Este formulario es una version "amigable". Se publica un texto mas completo en la oficina.

De que se trata todo esto: Especificamente, hay reglas y restricciones sobre quien puede ver o ser notificado de su Informacion de salud protegida (PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de informacion necesaria para proporcionarle servicios de oficina. HIPAA le brinda ciertos derechos y protecciones a usted como paciente. Equilibramos estas necesidades con nuestro objetivo de brindarle un servicio y atencion profesional de calidad. Hay informacion adicional disponible del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. www.hhs.gov

Hemos adoptado las siguientes politicas:

1. La informacion del paciente se mantendra confidencial, excepto cuando sea necesario para proporcionar servicios o para garantizar que todos los asuntos administrativos relacionados con su atencion se manejen adecuadamente. Esto incluye especificamente el intercambio de informacion con otros proveedores de atencion medica, laboratorios, pagadores de seguros de salud, segun sea necesario y apropiado para su atencion. Los archivos del paciente pueden almacenarse en estantes abiertos y no contendran ninguna codificacion que identifique la condicion o informacion de un paciente que no sea un asunto de registro publico. El curso normal de la atencion medica significa que dichos registros pueden dejarse, al menos temporalmente, en areas administrativas como la oficina principal, la sala de examen, etc. Esos registros no estaran disponibles para otras personas que no sean el personal de la oficina. Usted acepta los procedimientos normales utilizados dentro de la oficina para el manejo de cuadros, registros de pacientes, PHI y otros documentos o informacion.

2. La politica de esta oficina es recordarles a los pacientes sus citas. Podemos hacerlo por telefono, correo electronico, correo de EE. UU. O por cualquier medio conveniente para la practica y / o segun lo solicite. Es posible que le enviemos otras comunicaciones para informarle sobre los cambios en la politica de la oficina y las nuevas tecnologias que pueda encontrar valiosas o informativas.

3. La practica utiliza una serie de proveedores en la conduccion de los negocios. Estos proveedores pueden tener acceso a la PHI pero deben aceptar cumplir con las reglas de confidencialidad de HIPAA.

4. Entiende y acepta las inspecciones de la oficina y la revision de documentos que pueden incluir PHI por parte de agencias gubernamentales o pagadores de seguros en el desempeno normal de sus funciones.

5. Usted acepta presentar cualquier inquietud o queja con respecto a la privacidad al gerente del consultorio o al medico.

6. Su informacion confidencial no se utilizara con fines de marketing o publicidad de productos, bienes o servicios.

7. Aceptamos proporcionar a los pacientes acceso a sus registros de acuerdo con las leyes estatales y federales.

8. Podemos cambiar, agregar, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para satisfacer mejor las necesidades tanto de la practica como del paciente.

9. Tiene derecho a solicitar restricciones en el uso de su informacion de salud protegida y a solicitar un cambio en ciertas politicas utilizadas dentro de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no estamos obligados a alterar las politicas internas para cumplir con su solicitud.

Yo, en esta fecha, doy mi consentimiento y reconozco que estoy de acuerdo con los terminos establecidos en el FORMULARIO DE INFORMACION HIPAA y cualquier cambio posterior en la politica de la oficina. Entiendo que este consentimiento permanecera en vigor a partir de este momento.

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