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Patient Registration Form.

Burton Dental Associates

2013 EASTCASTLE DR SE STE D,
GRAND RAPIDS, MI, 49508
6164559900

Patient Details( * mandatory to fill )
Contact Information( * mandatory to fill )
Responsible Party's Information( * mandatory to fill )
Emergency Contact Information( * mandatory to fill )
Primary InsuranceDetails( * mandatory to fill )
Medical History( * mandatory to fill )

Although dental personnel primarily treat the area in and around your mouth, your mouth is a part of your entire body. Health problems that you may have, or medication that you may be taking, could h

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  •  Pregnant/trying to get pregnant?
  •  Nursing?
  •  Taking oral contraceptives?


  •  Aspirin
  •  Pencillin
  •  Codeine
  •  Acrylic
  •  metal
  •  Latex
  •  sulfa drugs
  •  Local anesthetics
  •  Other
Do you have, or have you had, any of the following?
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