New Patent Pack (Spanish) Detalles de la paciente

  •  Nueva paciente
  •  Actualizar
  •  Menor de edad
  •  Estudiante
  •  Tiempo completo
  •  Tiempo partial

New Patent Pack (Spanish) Información del contacto

New Patent Pack (Spanish) Información de Contacto en caso de Emergencia

En caso de Emergencia Comunicarse

New Patent Pack (Spanish) Informacion Sobre Su Empleo

New Patent Pack (Spanish) Informacion De Aseguranza

New Patent Pack (Spanish) Historial médico

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PACIENTES FEMENINOS

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Medicamentos

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  •  Otros

New Patent Pack (Spanish) Historia dental

Información previa del dentista

Historia Dental

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Pacientes Menores de Edad: Favor de Contestar las siguientes Preguntas:

  •  Si
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  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No
  •  Si
  •  No

Información Primaria del Médico

New Patent Pack (Spanish) Conocimiento De Las Prácticas Privadas

Mi firma confirma que he sido informado de mis derechos a la privacidad con respecto a mi información de salud protegida, bajo la ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud de 1996 (hipaa). Entiendo los términos en los cuales mi salud personal y la información de identificación del que pueden ser utilizados.  

Me han informado de la notificación de prácticas de privacidad de mi proveedor dental que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica protegida. Me han dado el derecho de revisar y recibir una copia de tal aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que mi proveedor dental tiene el derecho de cambiar el aviso de prácticas de privacidad y que yo pueda contactar esta oficina en la dirección arriba para obtener una copia actual del aviso de prácticas de privacidad.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que usted restrinja cómo mi información privada es usada o divulgada para llevar a cabo el tratamiento, el pago de o las operaciones del cuidado médico y entiendo que usted no está obligado a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si usted hace de acuerdo entonces usted está obligado a cumplir con tales restricciones. 

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(Your IP Address :IP:3.239.40.250 )

Doy permiso para que las siguientes comunicaciones sean utilizadas por el dr. Nghi tran D.D.S. Y ala dra. Nhu dang d.D.S. (Seleccione todos los que correspondan): 

  •  Cellular
  •  Telefono de Casa
  •  Trabajo
  •  Mensajes de Textos
  •  Correo Electronico

Estoy concediendo permiso para que el dr. Nghi tran D.D.S. Y ala dra. Nhu dang d.D.S. Divulgue su identidad a cualquier persona que pueda contestar a mi teléfono de casa, trabajo o celular. 

Estoy concediendo permiso para que el dr. Nghi tran D.D.S. Y ala dra. Nhu dang d.D.S. Deje un mensaje con cualquier persona que pueda contestar mi teléfono o en mi correo de voz de los números Siguientes (Seleccione todos los que correspondan): 

  •  Cellular de vuelta
  •  Telefono de casa
  •  Trabajo
  •  Ninguno- favor de pidir una llamada
  •  Otro

New Patent Pack (Spanish) Consentimiento del Paciente - Autorizacion de Pago - Firma en Archivo

Al mejor de mis conocimientos, todas las respuestas anteriores son correctas. Si tengo cambios en mi estado de salud o en los cambios de mi medicacion, informare al dentista y al personal en la proxima cita sin falta.

Por lo presente autorizo el pago directamente al Dr. Nghi tran D.D.S. Y ala Dra. Nhu dang D.D.S. de los beneficios dentales pagados por mi.

Por lo presente autorizo al Dr. Nghi tran D.D.S. Y ala Dra. Nhu dang a divulgar cualquier informacion concerniente a mi salud o cuidado dental, consejo, tratamiento o suministros proveidos. Esta informacion se usard para administrar reclamos dentales y/o discutir las opciones de tratamiento con otros profesionales dentales.

Entiendo y acepto que (independientemente de mi estado de seguro) soy responsable en 61tima instancia del saldo de mi cuenta para cualquier servicio de profesionales prestados.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entiendo las declaraciones mencionadas  Anteriormente.

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New Patent Pack (Spanish) Directrices Financieras

Estamos comprometidos a proporcionarle la mejor atención posible para lograr la salud bucal total. Para lograr estos objetivos, necesitamos su ayuda y su comprensión de nuestras directrices financieras.

Seguro Dental

Aceptamos todos los pagos de seguros dentales más importantes, sin embargo, puede que no estemos en el proveedor de la red para su plan. Si no somos un proveedor de red, revise los detalles del plan, ya que en muchos casos el reembolso de seguro es muy similar.

Ninguna estimación es garantía de pago. Por favor entienda, ustedes son responsables de todos los cargos no pagados por su seguro. Además, muchas compañías de seguros excluyen ciertos procedimientos dentales o degradan los procedimientos a un nivel de reembolso menor; en ese caso, usted sería responsable de la diferencia.

Los menores deben estar acompañados por un padre o tutor legal. Si los padres están separados o divorciados, la persona que acompaña al menor será responsable del copago en el momento del servicio. 

Pagos

La porción del paciente o el co-pago del paciente se debe en el momento en que se prestan los servicios - a menos que se hayan hecho arreglos financieros previos.

Informacion sobré Pagos: 

Todas las pricipales tarjetas de credito son aceptadas (Visa, MasterCard, Discovery)

*  Varias opciones de financiamiento con CareCredit y Lending Club son aceptadas 

Los saldos dejades durante 90 días incurrirán en un 10% o $10 mínimo de gastos financieros mensuales. Nos damos cuenta de que los problemas financieros temporales pueden afectar el pago oportuno de su cuenta. Si sugen estos problemas, le animamos a que se comunique con nosotros con prontitud para obtener ayuda en la gestión de su cuenta. 

Citas Cortas Canceladas/ Perdidas

Por favor, de dar 48 horas de anviso si no puede mantener su tiempo reservado. A menos que Ochira ma emergencia, esperamos correr a tiempo para sus citas, y agradecemos la misma certesía de usted.

* Después de la primera cita corta cancelada o faltada, $35 o más alto será cargado basado en el rocedimiento programado.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entiendo las declaraciones mencionadas  anteriormente.

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New Patent Pack (Spanish) Page Consentimiento Informado De Odontologia General

Tiene derecho a aceptar o rechazar las recomendaciones de tratamiento dental de su dentista. El objetivo de este formulario es proporcionarle una descripción general de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento recomendado, el tratamiento alternativo o la opción de no recibir tratamiento. Es muy importante que proporcione a su dentista un historial médico preciso antes, durante y después del tratamiento. Es igualmente importante que siga los consejos y recomendaciones de su dentista con respecto a los medicamentos, las instrucciones previas y posteriores al tratamiento, la derivación a otro dentista o especialista y que regrese para programar las citas de seguimiento. Si no lo sigue, puede aumentar la posibilidad de malos resultados. Lea los elementos a continuación y firme al pie del formulario. No firme este formulario hasta que haya leído, entendido y aceptado cada artículo cuidadosamente. Asegúrese de que su dentista haya abordado todas sus inquietudes satisfactoriamente antes de comenzar el tratamiento. Inicialice lo siguiente:

TRABAJO A REALIZAR: Entiendo que me estoy haciendo el siguiente tratamiento:

  •  Examen, rayos X y limpieza
  •  Limpieza
  •  Examen
  •  Corona de diente
  •  Extraccion dental
  •  Remocion de dientes impactados
  •  Canal raiz
  •  Dentadura postiza
  •  Anestesia local
  •  Relleno dental
  •  Examen, radiografías y profilaxis dental (limpieza): una profilaxis dental de rutina implica la eliminación de placa y cálculo por encima de la línea de las encías y no abordará la infección de las encías debajo de la línea de las encías llamada enfermedad periodontal. Sin embargo, puede ocurrir algo de sangrado después de una limpieza, si persiste y si es de naturaleza severa, se debe contactar a la oficina. Entiendo que la visita inicial puede requerir radiografías para completar el examen, el diagnóstico y el plan de tratamiento.
  •  CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO: Entiendo el tratamiento recomendado y mi responsabilidad financiera como se me explicó. Entiendo que al firmar este consentimiento no estoy obligado a ningún tratamiento. También reconozco que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o agregar procedimientos debido a las condiciones encontradas durante el trabajo en los dientes que no se descubrieron, durante el examen. Ej: terapia de conducto radicular después de un procedimiento restaurador de rutina. Doy mi permiso a mi dentista para hacer / todos los cambios y adiciones según sea necesario. Estos cambios serán discutidos conmigo y tendré la oportunidad de aceptarlos verbalmente o rechazarlos. A menos que no sea práctico debido a una emergencia dental / médica.
  •  MEDICAMENTOS DE DROGAS ANESTESIA Y SEDACIÓN LOCALES: Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas como enrojecimiento e inflamación del tejido, dolor, picazón, vómitos y / o shock anafiláctico. Le he informado a mi dentista sobre todos los medicamentos que estoy tomando actualmente, incluidos, entre otros, medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, remedios herbales y medicamentos alternativos. Además, entiendo que el hecho de no informar a mi dentista sobre cualquier medicamento que esté tomando antes de mi procedimiento dental puede tener consecuencias negativas imprevistas para mí. Las mujeres en edad fértil necesitan saber que los antibióticos pueden hacer que los medicamentos anticonceptivos sean ineficaces y deben usar otros métodos anticonceptivos. Pueden producirse algunos efectos adversos de la anestesia local, como la pérdida de sensibilidad en los dientes, la lengua del labio y el tejido circundante (parestesia) que puede durar un período de tiempo indefinido y / o daño nervioso permanente.
  •  RELLENOS: Entiendo que se debe tener cuidado al masticar el relleno de los dientes, especialmente durante las primeras 24 horas para evitar la rotura. Entiendo que se puede requerir un procedimiento restaurador más extenso que originalmente se diagnosticó debido a caries adicionales o extensas, entiendo que una sensibilidad significativa es un efecto secundario común o un relleno recién colocado. Con cavidades más grandes, los conductos radiculares y / o coronas pueden ser necesarios para estabilizar mi diente / dientes. Entiendo que a veces no es posible igualar el color de los dientes naturales exactamente con el material de relleno artificial.
  •  TERAPIA ENDODONTICA: Me doy cuenta de que no hay garantía de que el tratamiento del conducto radicular salve mi diente, y que pueden ocurrir complicaciones para el tratamiento, y que ocasionalmente el material de relleno del conducto radicular puede extenderse a través del diente, lo que no necesariamente afecta el éxito del tratamiento. Entiendo que las limas y escariadores de endodoncia son instrumentos muy finos y las tensiones y defectos en su fabricación pueden hacer que se separen durante el uso. Entiendo que, ocasionalmente, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales después del tratamiento del conducto radicular (apicectomía) o que el conducto radicular puede ser corto o tener otras complicaciones y puede ser necesario rehacerlo. Mi raíz también podría estar perforada durante el procedimiento, lo que me haría perder el diente. Entiendo que el diente puede ser sensible durante el tratamiento e incluso permanecer sensible durante algún tiempo después del tratamiento. Es difícil detectar fracturas de raíz si las razones principales por las que fallan los canales de raíz. Dado que los dientes con endodoncias son más frágiles que otros dientes, se necesita una corona para fortalecer y preservar el diente. También evita que un conducto radicular se vuelva a infectar.
  •  EXTRACCIÓN DE DIENTES: Se me han explicado alternativas a la extracción de dientes (conducto radicular, procedimiento de coronas y puentes, terapia periodontal, etc.) Entiendo que eliminar los dientes no siempre elimina la infección, si está presente, y puede ser necesario para recibir un tratamiento adicional. Entiendo que el riesgo implica la extracción de los dientes, algunos de los cuales son dolor, hinchazón, diseminación de la infección, sequedad, pérdida de sensibilidad en mis dientes, lengua del labio y tejido circundante (parestesia) que puede durar un período de tiempo indefinido, o fractura de mandíbula. Entiendo que es posible que necesite un tratamiento adicional por parte de un especialista si surgen complicaciones durante o después del tratamiento, cuyo costo es mi responsabilidad. La extracción del diente deja un alvéolo que puede no sanar adecuadamente para permitir la colocación de un implante o una restauración adecuada. Un injerto permite que la cavidad sane con la intención de preservar el hueso de resultados óptimos. Trismus, apertura de la mandíbula limitada debido a inflamación o hinchazón, puede ocurrir, así como sangrado. El entumecimiento puede ocurrir en los dientes, los labios, la lengua y la barbilla, debido a la proximidad de las raíces de los dientes a los nervios que pueden sufrir hematomas o lesiones, y la mayoría de las veces vuelve la sensación, pero la pérdida puede ser permanente.
  •  CORONAS, PUENTES, VENEERS: Entiendo que a veces no es posible igualar el color de los dientes naturales exactamente con los dientes artificiales. Además, entiendo que puedo usar coronas temporales, que se desprenden fácilmente y que debo tener cuidado para asegurarme de que se mantengan hasta que se entregue la corona permanente. Me di cuenta de que la oportunidad final para hacer cambios (forma, ajuste, tamaño, color) será antes de la cementación. También es mi responsabilidad regresar para la cementación permanente dentro de los 20 días para la preparación del diente. Los retrasos excesivos pueden permitir el movimiento de los dientes o caries adicionales, lo que puede ser necesario, un comentario de la corona, el puente o la tapa y un costo adicional para el paciente. Entiendo que habrá cargos adicionales por las observaciones debido a mi retraso en la cementación permanente. Si la corona temporal se cae, es mi responsabilidad regresar a la oficina dentro de los 3 días o puede haber un cargo adicional.
  •  ENFERMEDAD PERIODONTAL: Entiendo que me han diagnosticado una afección grave que causa inflamación y / o pérdida de encías y huesos y que los resultados podrían conducir a la pérdida de dientes. Me han explicado tratamientos alternativos, que incluyen cirugía de encías, extracciones y / o reemplazo de dientes. Entiendo que cualquier esterilla de procedimiento dental tiene un efecto adverso futuro en mi condición periodontal.
  •  PARCIALES Y DENTADURAS: Entiendo que el uso de parciales / dentaduras postizas es difícil. Los puntos doloridos, el habla alterada y la dificultad para comer son problemas comunes. Las dentaduras postizas inmediatas (colocación de la dentadura postiza inmediatamente después de las extracciones) pueden ser dolorosas. Las dentaduras postizas inmediatas pueden requerir ajustes considerables y varios rebases. Se necesitará un revestimiento permanente en una fecha posterior. Esto no está incluido en la tarifa de la dentadura postiza. Entiendo que es mi responsabilidad devolver el parto de mi dentadura parcial / parcial. Entiendo que no cumplir con mi cita de parto puede resultar en dentaduras postizas mal ajustadas. Si se requiere una nueva versión debido a mis retrasos de más de 30 días, se podrían incurrir en cargos adicionales.
  •  DISFUNCIÓN CONJUNTA MANDIBULAR TEMPORAL (TMJ): Entiendo que los síntomas de estallidos, clics, bloqueos y dolor pueden intensificarse o desarrollarse en la articulación de la parte inferior del extremo posterior al tratamiento dental de rutina en el que la boca se mantiene en la posición abierta. Sin embargo; Los síntomas de ATM asociados con el tratamiento dental suelen ser de naturaleza transitoria y bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Entiendo que si surge la necesidad de tratamiento, me derivarán a un especialista o incluso a una hospitalización si surgen complicaciones durante o después del tratamiento, cuyo costo es mi responsabilidad.

Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales acreditados no pueden garantizar adecuadamente los resultados. Reconozco que ninguna garantía ha sido hecha por nadie con respecto al tratamiento dental que he solicitado y autorizado.

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