New Patient Registration Spanish Form Patient Details

Complete Toda la información de forma clara y precisa.

New Patient Registration Spanish Form Contact Information

New Patient Registration Spanish Form Contacto de emergencia

  •  Si
  •  No

New Patient Registration Spanish Form INFORMACIÓN REFERENCIAL

New Patient Registration Spanish Form INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE

  •  Yo

(¿quién es responsable de pagar el saldo?)

New Patient Registration Spanish Form INFORMACIÓN DEL SEGURO

New Patient Registration Spanish Form HISTORIAL DENTAL

  •  Si
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New Patient Registration Spanish Form HISTORIAL MÉDICO

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Alergias:

  •  Si
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Mujer:

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New Patient Registration Spanish Form Consentimiento de tratamiento del paciente

* Autorizo al (a los) dentista (s) o al personal designado que me atiende a realizar las ayudas de diagnóstico que se consideren apropiadas para hacer un diagnóstico completo de mis necesidades dentales. Tras dicho diagnóstico, autorizo a los dentistas a realizar todos los procedimientos terapéuticos y de tratamiento recomendados para incluir la administración de medicamentos según lo prescrito por los dentistas y acordado mutuamente por mí.

* Asigno todos los beneficios del seguro dental a los que tengo derecho en la medida permitida por mi (s) póliza (s) de seguro dental al dentista. Este formulario también autoriza a Baltimore City Dental Group a enviar formularios de reclamo de seguro y recibir el pago directamente de mi compañía de seguros con la anotación "Firma en el archivo". Autorizo a mi (s) dentista (s) a divulgar registros de tratamiento, radiografías y cualquier otra información que se considere pertinente para mi compañía de seguros según sea necesario o solicitado.

* Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en el de mis dependientes. Estoy de acuerdo en que cualquier reclamo que el transportista no pague o cualquier saldo que se extienda más allá de 60 días a partir de la fecha del tratamiento puede tener un cargo de servicio del 5% por mes.

Nos esforzamos por dar a cada paciente una llamada de cortesía uno o dos días antes de su visita dental programada. Sin embargo, se espera que mantenga la hora de su cita con o sin la llamada de cortesía. Por lo tanto, le pedimos su consideración y que le avise con 48 horas de anticipación si no puede asistir a su cita. Tenga en cuenta que si no se da un aviso de 48 horas, puede haber un cargo de $ 60 por hora por una tarifa rota. Una cita interrumpida es una pérdida para usted, su dentista y los miembros de su equipo, y para otro paciente que podría haber tenido esa cita. Nos reservamos el derecho de terminar su relación con nuestra oficina después de varias citas interrumpidas sin previo aviso de 48 horas.

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He completado mi Formulario de registro de paciente nuevo según mi leal saber y entender.

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He recibido la Política comercial para pacientes y el Aviso de prácticas de privacidad de Baltimore City Dental Group. He leído, entiendo y acepto las disposiciones de dichas políticas. Entiendo que al negarme a firmar, no recibiré tratamiento en Baltimore City Dental Group.

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